2009

Клиницисты считают психотерапию депрессии одной из самых сложных форм клинической работы. Многие пациенты, из года в год попадающие в больницу с диагнозом «депрессия», практически не излечиваются — болезнь на некоторое время вступает в стадию ремиссии, а с наступлением очередной весны или осени, как правило, обостряется. Клинические психологи помогают работе психиатра в меру своей, академической подготовки, чего, как показывает практика, также бывает недостаточно для того, чтобы справляться с этим недугом. В чем причина? В дефиците профессионализма? Или в зону влияния психиатра не всегда попадает депрессия, но часто за нее принимают меланхолию? Тогда неудачи объясняются непрофессионализмом иного толка: нынешнее поколение психиатров, вероятно, не знает, что такое меланхолия — отсюда неточности в диагностике и неверная терапия. То же самое можно сказать и о работе многих частнопрактикующих психотерапевтов, поскольку и здесь результаты также часто бывают неубедительны. Попробуем разобраться, и, прежде всего, потому, что современная психиатрия, которая держит приоритет в «лечении» депрессии (только так понимается ортодоксальными психиатрами слово «терапия» ^I), вовсе не выделяет меланхолию в отдельную нозологическую единицу. Между тем, еще в 20-х-40-х годах ХХ в. дифференциация одного от другого не представляла для этой области медицины никаких сложностей ^II: «Кому неизвестна „меланхолия“ — своеобразное состояние подавленности и тоски…?» Может быть, проблема кроется в особенностях современного, и, лишь — в частности, психиатрического, подхода к «проблемам души нашего времени» (Юнг)? Анализу различий депрессии и меланхолии, состояния и настроения, и особенностям психотерапии того и другого посвящено это клинико-аналитическое исследование.

По Ясперсу, «чистая депрессия» относится к числу аномальных аффективных (аffectus — душевное волнение, страсть) состояний астенического порядка. Ясперс выделяет и меланхолию, как самостоятельный специфический симптомокомплекс аномального аффективного состояния. Причем, этот симптомокомплекс характеризуется шизофреноподобными чертами, но не идентичен шизофрении (1, стр. 720–722). Современные словари психиатрических терминов определяют депрессию как расстройство настроения, а меланхолию как «синоним эндогенной депрессии (циркулярной, циклоидной, инволюционной). Как правило, термин применяется при значительной выраженности депрессивного состояния»^III. Даже Ганнушкин обозначает таких пациентов «конституционально-депрессивные» (4).

Считается, что термин «меланхолия» морально устарел, и только потому его заменили термином «депрессия», оставив в виде нюанса «депрессию меланхолическую» (печальную), отличающуюся от депрессии ажитированной (agitatio — возбужденный), с элементами агрессии и злобливости. Тем самым, меланхолию и депрессию фактически отождествили, невзирая на то, что семантика этих терминов раскрывает их суть. Так, «депрессия» (лат. depressio) и переводится, и означает «понижение, подавление, углубление». А «меланхолия» (греч. мelanos, chole) переводится как «черная желчь», но означает «уныние, тоска, грусть». В первом случае термин свидетельствует о снижении с привычного уровня, прежде всего, настроения, а вслед за ним, и общего состояния. Во втором — констатирует типичное пролонгированное состояние души и (?)сопутствующие ему особенности физиологии.

До конца 19-го века термина «депрессия» вовсе не существовало — он закрепился в результате обобщений Эмиля Крепелина; но даже в первой трети 20-го века, наряду с депрессией, еще выделяли меланхолию. Древние и средневековые врачи^IV рассматривали ее как расстройство умственной деятельности (5,стр.316) и сходились на мнении, что она вызвана черной желчью (сомато-психическая теория, в большой степени одобряемая многими психиатрами и по сегодняшний день). Действительно, естественный, желто-зеленый цвет желчи, при высокой ее концентрации в желчном пузыре может приобретать очень темный оттенок. Как правило, скопление желчи происходит по причине плохого ее оттока в результате дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих протоков. Как показывает статистика психосоматической медицины, такие застойные явления в желчном пузыре наблюдаются у людей обидчивых, мнительных, подозрительных, с вязкими мыслительными процессами, страдающих аутоагрессией в разных формах. Древние греки считали: развитие меланхолии происходит под влиянием мрачного титана Кроноса (Хроноса), который не мог допустить появления на свет сиятельных детей-богов. Ведь по предсказанию, кто-то из детей должен был его свергнуть подобно тому, как он сам сверг своего отца, Урана. Эти невеселые размышления о смерти навели Кроноса на мысль, что детей следует уничтожать, заглатывая. Совершая это, он фактически лишал себя и свою жизнь продления в потомстве (бессмертия), поворачивая хронос (время) вспять (смерть). Нужно сказать, что металлом Кроноса-Сатурна считается тяжелый свинец, также черного цвета. И физиология, и психология меланхолии акцентирует наше внимание на черном, мраке, смерти. И специфическая умственная активность, и физиологические явления действуют в деструктивных целях. Но какого рода связь существует между ними: причинно-следственная или конгруэнтная?

При меланхолии постоянно доминирующему специфическому состоянию (в целом, я бы его назвала «мутное»^V) сопутствует настроение, которое отражает духовные и душевные процессы. При депрессии именно расстройство настроения вызывает определенное состояние и психосоматический процесс. Но для того, чтобы это стало очевидным, необходимо вначале определиться с тем, что есть настроение, а что является состоянием. Итак, настроение — это общая характеристика эмоционального состояния человека в определенный период, а состояние — действующая в человеке настроенность, по Хайдеггеру, исходный момент человеческого существования. Можно сказать, причины меланхолии находятся на большей глубине и в иной области, чем причины депрессии. И область эта значительнее по своему влиянию на человека. Потому-то в клинической практике наблюдаются существенные отличия пациентов, страдающих депрессией от пациентов, страдающих меланхолией. Но поскольку всегда лечится «депрессия», которая во многих случаях является не узнанной меланхолией, то и результаты часто бывают неутешительными. Такие пациенты, потеряв веру в психиатрию и медикаментозное лечение, нередко обращаются за помощью к психотерапевтам-психологам. И мне кажется важным поделиться с коллегами своими соображениями по поводу особенностей депрессии и меланхолии, тем более, что в наш век осталось слишком мало старых психиатров, различающих эти нюансы и умеющих проводить психотерапию меланхолии.

Депрессия всегда имеет причиной некий серьезный стресс и психотравму (смерть родителя или любимого, потерю статуса, одиночество, отвержение, неизлечимую болезнь, приближающуюся смерть и пр.). Человек ничего не хочет и не может «из-за чего-то», и анализ довольно скоро обнаруживает причину.

Пациент П., 36 года, обратился за психотерапевтической помощью после безуспешных попыток в течение четырех месяцев справиться с депрессией и очень плохим самочувствием в связи с уходом жены, оставившей ему сына восьми лет. Первоначальные агрессия и возбужденная активность, продержавшиеся первый месяц, сменились обидой, подавленностью, истощением, болезнью (была обнаружена язва 12-перстной кишки) нежеланием ходить на работу, что-либо делать (даже для ребенка) и потерей интереса к миру.

Обычно, актуальная причина депрессии представляет собой усиленный стереотипный вариант реагирования на стрессогенное событие. Причем, в корне этого стереотипа мы непременно обнаружим деструктивные родительские послания.

П. был старшим из трех детей в семье. Его отец отличался деспотическим характером, мать — безволием. Отец эгоистично-ревниво относился к вниманию жены к детям, позиционируя себя как единственно-значимое лицо семьи. Основные его послания детям, особенно П., как старшему, сосредоточивались вокруг мысли об их ничтожности, бестолковости и неудачливости. Жена, не смея ему противоречить, детей не защищала, поэтому каждый из них искал свой способ справляться с насилием отца, в том числе и физическим. П., уже в детстве отличавшийся высокой чувствительностью и ранимостью, в возрасте 5–9 лет пытался возмущаться, но его попытки быстро подавлялись отцом, и он сникал, не получая поддержки от матери. Обычно он «уходил в себя», переживая в одиночку свое поражение и безвыходность ситуации (брат и сестра были младше его на 6 и 8 лет). Тем не менее, его нельзя было бы охарактеризовать как нелюдимого и печального ребенка: и в школе, и во дворе у него были друзья, и он умел искренне веселиться и играть с ребятами. Но к мальчишеской агрессии относился с настороженностью. Отличником в школе не был, однако, учился нормально до 8-го класса. В период 7 -14 лет П. пережил несколько серьезных психотравм: агрессивно-настроенные мальчики неоднократно называли его «тихоней» и «тряпкой», провоцируя тем самым на драки, которые он вынужденно принимал, но выходил из них чаще с побоями и всегда с печальными размышлениями; девочка, в которую он влюбился в 7-м классе, вначале ответившая ему взаимностью, через 3 месяца предпочла мальчика-"героя". Эту травму он переживал в одиночку целый год, находясь в депрессивном состоянии и забросив учебу (семья даже не обратила внимания на его настроение). 8-й класс окончил с трудом, уйдя после него в техническое училище, самостоятельно приняв такое решение, невзирая на презрение со стороны отца.

При меланхолии психо-социальная причина, либо не столь явная, либо эта причина имеет сопутствующий характер, т.е. не определяет подлинную меланхолию, которая проявляется уже в раннем детстве даже у «внешне жизнерадостных и активных людей» (Зиновьев П. М.). Но, жизнерадостность и активность — лишь кажущиеся.

Так, по внешнему виду М., 34 года, сторонний наблюдатель вряд ли определил, что она всю свою жизнь страдает меланхолией. Удивительная, покорившая меня с первого взгляда, старо-московская красота, проявлявшаяся во всем — от величаво-горделивой походки, крупно-красивого телосложения, неизменно румяных щек до речи — никоим образом не свидетельствовала о том, что ее «невыносимое существование не изменится, если немедленно не предпринять какие-то кардинальные меры». И только в глазах читалась бездонная тоска, не пропадавшая даже в те дни, когда, по ее отчетам, она чувствовала себя хорошо.

Меланхолия также бывает связана с деструктивными родительскими посланиями, но важно то, что такое «подкрепление» ложится на врожденные особенности ребенка. Можно сказать, что человек страдает меланхолией от рождения. Предположительно, еще до рождения: матери моих молодых пациентов указывали либо на внутриутробную вялость ребенка (низкий тонус), либо на длительные «замирания» плода. На мой вопрос: «реагировал ли ребенок чаще на внешний стресс сопротивлением или замиранием?», — матери, как правило, отвечали: «замиранием». Значимо, что матери отмечали свое неудовлетворительное общее состояние и плохое настроение во время вынашивания. Как правило (у 75%), такое их общее состояние было вызвано депрессивным настроением — либо в связи с собственным нежеланием вынашивать и рожать (чаще — из эгоистических соображений), либо с негативным отношением к этой беременности со стороны семьи. Похоже на то, что внешняя часть причины меланхолии закладывается на эмбриональном уровне отношением/рефлексией матери, а усиливается наследственными предпосылками, составляющими внутреннюю часть причины: у некоторых моих пациентов (30%) в роду были душевнобольные, практически у всех — наследственная гипер-чувствительность и склонность к быстрому возникновению специфических измененных состояний сознания (см.ниже).

Беременность не принесла радостных переживаний матери М., поскольку означала для нее большие помехи в карьерном росте, наметившемся именно в этот период. Отец, напротив, ребенка хотел, но непременно, мальчика, и не позволил прервать беременность. 8 месяцев мать М. проходила с мыслями о несвоевременности ребенка; между супругами не было мира и согласия не только по этому, но и по многим другим вопросам. Роды случились на месяц раньше, вне родного города, во время путешествия супругов. А уже через четыре месяца мать М. вернулась к своей карьере артистки в другом городе, оставив ребенка на попечение отца и свекрови — ортодоксально-религиозной женщины. Девочку в семье любили, но ей всегда не хватало присутствия и любви матери, которая приезжала в Москву изредка, и о которой между отцом и бабушкой было принято рассуждать в презрительно-унижающих тонах. В школе М. училась хорошо, но хорошим поведением не отличалась. Как и многие другие меланхолики, М. проявляла себя как «негативный социопат».

Может быть, меланхолию, действительно, и можно было бы назвать эндогенной депрессией, если бы само по себе применение термина «депрессия» (снижение, подавление привычного уровня самоощущения и настроения) не путало психотерапевтов в узнавании того «что это» и не уводило бы их, таким образом, от глубины вопроса. Приходится задаваться вопросами: какой уровень самоощущения и настроения считается в психиатрии универсально привычным, т.е. нормальным для всех? Может ли существовать такой уровень вообще? и как, если это невозможно, определить «эндогенное» снижение с этого, не существующего уровня? К тому же, когда мы говорим о снижении настроения, то подразумеваем передвижения вниз по вертикальной шкале сетки привычных эмоциональных координат. И такое передвижение вполне соотносимо с «местом, территорией» возникновения эмоций (тело). В то время, как меланхолия разворачивается в далеко не трехмерных пространствах состояний, и определять ее как «снижение», по меньшей мере, некорректно. Предполагаю: эндогенное — да, депрессия — вряд ли. По поводу «эндогенности» я считаю важным только тот факт, что уже в утробе матери такие дети замирают в ответ на угрозу уничтожения или неприятие. У них не возникает самостоятельного побуждения ответить движением, а это признак того, что первичная, пренатальная, воля у них не развивается. Ибо по моим исследованиям, именно там и тогда зарождаются у нас зачатки воли, а вовсе не в 3–5 лет, как об этом принято считать. Впрочем, об этом — в другом исследовании.

Депрессия легко дифференцируется и определяется не только как психическое, но и как психосоматическое болезненное состояние (по последним обобщениям — до 80%). Она является выражением расстройства эмоциональной сферы, потери активности и снижения, подавления либидо, что приводит к резкому снижению иммунитета.

С детства, каждый раз, переживая депрессивное или суб-депрессивное состояние, П. заболевал ОРВи, бронхитом, гастритом, отмечал ноющие ощущения в груди и сердце. Его мама была озадачена тем, что из трех детей он, старший, самый болезненный (стоит отметить, что младшие дети иначе реагировали на отцовский деспотизм: брат со временем стал похож на отца, рано женился на очень активной женщине, и скандалы в его семье стали привычным явлением; сестра, с явными признаками негативизма, не только к отцу, но и к матери относилась обесценивающим образом и была сконцентрирована на получении различных удовольствий).

Как правило, при депрессии мы очень скоро обнаруживаем психосоматический процесс и характерный круг болезней: бронхит, язва желудка или луковицы 12-перстной кишки, астма, гастрит, ангина, сердечная недостаточность и др.

Меланхолия, распознаваемая как душевный недуг, переживается как особое изначальное состояние телесности (общей настроенности существования человека телесного, объединяющей и смешивающей чувства, мысли и желания в одно целое — опр. мое). И, как правило, это — состояние одиночества в кругу людей и сковывающего страха перед миром, или Вечностью, или лицом Бога, а также производные страхи и тоска. Состояние постоянное, отпускающее лишь на короткие периоды. В основе своей оно экзистенциально, а его повторения можно назвать «деструктивными кризисами», поскольку колоссальный ресурс переживаний расходуется на деструктивный продукт. Оттого-то основными маркерами здесь являются упадничество («свинцовая тяжесть»), неверие, малодушие, самоуничижение. Религиозное сознание называет это унынием, тяжким грехом, отражающим леность души (другой вариант — «леность сердца»).

В частности, у М. выделились как основные «страх любить» и «страх верить в новое» (=) «страх страха неверия: неверие заставляет сомневаться — а вдруг это новое не ведет никуда?: появляется страх».

Однообразно-тягостное состояние телесности в фоне (М: «мутит» — в психологическом значении) довольно часто нарушается болевыми «значимыми знаками». Я обозначила бы их «психосоматические стигмы», к примеру:

«Эта боль под лопаткой называется „разочарование“. Когда-то я его не смогла пережить. И поэтому моя игра называется „мне нравится разочаровываться“. Когда-то я не пережила разочарования. И на этом разочаровании построила свой мир».^VI

Именно меланхоликам свойственно относиться к подобным соматическим проявлениям как к неким «субличностям», свидетелям их одиночества, «во власти» которых они находятся, не имея воли сопротивляться (в частности, мигрени и подагре, которыми также страдают меланхолики, часто даются имена — «мучитель», «каратель», «палач» и пр.).

При депрессии мы всегда наблюдаем потерю объекта любви и либидо (здесь же — потеря статуса, собственного тела или его частей /смерть, увечье/, банкротство и пр.),
вызвавшую доминанту отвержения, и как следствие — уничижительное отношение к себе и потерю интереса к отвергающему миру.

П. всегда хотел любить и быть любимым. В период с 16 до 25 лет он встречался с несколькими женщинами, расставаясь с ними по собственной инициативе (за исключением одного случая): с некоторыми потому, что «становилось неинтересно», с двумя - на этапе углубления чувства. Ему самому этот «стереотип расставания» был не вполне понятен, однако, он отмечал, что, невзирая на ситуацию («кто кого бросил»), итогом всегда было переживание, в котором главенствовали расстройство настроения, истощение, снижение интереса к жизни (по срокам - по разному: от 2-х недель до 1-3-х месяцев), самообвинение.

При меланхолии мы видим отказ от любви, мотивированный страхом смерти, и, невзирая на это, — поиски ее, но безуспешные (М: «всё — не те, всё не так»); также — неразрывную связь любви и смерти. В случае М.: «любовь смертельна» («если буду любить, то меня убьют»). Здесь требуется пояснение этой логики, поскольку именно в сложных отношениях с любовью кроется, на мой взгляд, одна из разгадок меланхолии. В каждом новом пациенте меня поражает страстное и не насыщаемое желание быть любимым. Это желание особо тем, что «так» любить, по представлениям пациентов, не может ни один человек на Земле. По сути, меланхолик испытывает жажду любви, но сам боится любить: ведь так любить не может ни один человек, значит, и он сам не может. Ибо то, что может быть любовью, огромно и непременно убьет своей громадой! Страх смерти сильнее любви. Меланхолик и хочет, и не хочет получить такую любовь; он хочет и не хочет научиться ей, потому что ему страшно и не у кого. Любое предлагаемое чувство не соответствует параметрам ожидаемого и воспринимается как отвержение («все не то»), потому что параметры ожидаемого («как именно») не известны. Тогда причудливо формируется и крепнет повышенный интерес к ничтожному миру и ничтожному себе: «почему так, и как такое могло случиться?» Отсюда — печаль, тоска.

М: «Отвержение отвергнутого. Сама себя отвергла вслед за ними; чтобы больше не отвергали, отвергну ка я себя сама. Я плохая, а плохому — плохое».

Отвержение себя является отвержением мира. Ему, как месту, где нет подлинной любви, выносится приговор, а к Богу, его породившему, испытываются амбивалентные чувства (и обида/непризнание Его, и взывание к Нему, и надежда на то, что Он будет так любить). Отказники в обычной любви, они в одиночестве ищут не только необычную, но гигантскую, вселенскую, божественную.

М: «где Ты был до сих пор?!… пусть мне будет хуже, но я докажу, что вы (Ты) не правы;… обижаться нельзя, а то Бог обидится и любить не будет. Бога жалко. Бог любить любит».

Знание о себе, что «любить не способны», приводит меланхоликов к размышлениям и переживаниям, демонстрирующим смешение гнева, сарказма, уныния, гордыни, мазохизма и аутоагрессии.

М: «я принимаю решения по сценарию: когда я делаю хорошее, я как бы искупаю, чтобы потом позволить эгоистичность (заслуженную). Здесь место наказанию….Ничего не надо, ни во что не верю, оставьте меня все в покое. Желание так жить, потому что больно».

Часто вслед за подобными мыслями и чувствами наступает черед сопоставлению себя с Богом или дьяволом. «В состоянии меланхолии сверхценные или навязчивые депрессивные идеи как бы переходят в разряд бредоподобных идей. Они подвергаются фантастической разработке (больной — виновник всех несчастий в мире, он будет обезглавлен дьяволом и т.д.)» (2,стр 720)

При депрессии, как правило, уничижительное отношение к себе строится как проекция отвергающего отношения конкретных людей или конкретной системы (за которой — опять же, люди): «некогда умевшие любить, они теперь не любят». Причины сводимы, как правило, к межличностному уровню взаимодействий (5) и морально-нравственным вопросам (во всяком случае, вначале). Обобщение происходит снизу-вверх (с личностного уровня — к обще-мировому): «он для меня — целый мир; он отвернулся от меня (покинул, отверг, умер) = от меня отвернулся весь мир = я недостойный, я виновен». В основе чувства вины — экстравертно-интернальная установка.

Причины меланхолии сводимы к этическим и вне-социальным проблемам и контактам. Обобщение происходит сверху-вниз (с обще-мирового уровня — к личностному): «мир в целом ничего хорошего в себе не содержит, все плохо; чего же ждать от этого человека? ведь он — часть мира; чего ждать от Бога, ведь он породил этот мир; и, тем более, чего можно ожидать от меня — самого ничтожного из людей?» В основе чувства вины — интравертно-экстернальная установка.

Если при депрессии человек переживает утрату порядка и красоты (в отношениях, мире и пр.), то при меланхолии человека впечатляют искажения и уродство (отношений, мира и пр.)^VII Если причины депрессии мы, не затрудняясь, обнаруживаем в 
истории социальной личности, то причины меланхолии — в истории личности духовной, этической, а то, и мистической. При депрессии человек ожидает помощь от людей, при меланхолии даже на Бога слабая надежда; сама же тема «Бог и я» весьма значима. А, поскольку и «Бог» и "Я" видятся несостоятельными, то здесь наблюдается особый негативизм и стройная система деструктивно-ориентированных представлений и понятий. В случае же депрессии мы, скорее, отметим переживания человека по поводу разрушения стройной системы конструктивно-ориентированных представлений и понятий. Меланхолия, скорее, приведет к мизантропии, депрессия — к сокрушению. Если при депрессии мы почти всегда наблюдаем на переднем плане проблему чувств, то при меланхолии — проблему ума. Поясню: в фундаменте возникновения депрессии лежит проблема ума (невозможность обобщения травматического события из-за отсутствия видимого смысла); в то время как в основе меланхолии лежит проблема чувства (невозможность обобщения из-за малости объясняющего и примиряющего чувства, малодушия). Потому-то при депрессии душевные переживания характерно выражаются как ноющая, тянущая боль и тяжесть в груди (часто, наряду с другими заболеваниями). А при меланхолии очень сложно и хитро организованный сверх-контроль, пускает по кругу «страх-чувство вины-страх», маркерами которых становятся мигрень и нарушение обмена веществ. М: «конечно, как мне не бояться этого контроля! Это — зверь, это в голове»^VIII.

У некоторых пациентов депрессия может перерасти в меланхолию, в то время, как меланхолия никогда не упрощается до уровня депрессии. При меланхолической депрессии могут наблюдаться отдельные признаки меланхолии, но это не есть меланхолия в чистом виде. При меланхолии пациент имеет более неблагоприятные перспективы попасть в шизофрению, чем при депрессии, тем более что здесь «имеют место тяжелейшие формы деперсонализационных расстройств и отчуждения воспринимаемой реальности: мира больше не существует, самого больного также больше нет, но поскольку он выглядит живым, он должен жить вечно (нигилистический бред)». (2, стр.722) Попасть в меланхолию есть большие шансы у психастеников, также постоянно ищущих необыкновенную любовь, колеблющихся в выборе между умом и чувством, и выбирающих, как правило, в качестве защиты, ум. Но у шизоидов эти шансы выше, поскольку у них «между» умом и ощущением находится очень слабо развитое чувство (что и является самой трудной частью их психотерапии — на столько скомпенсировать их мироощущение и мировосприятие, на сколько это возможно для допуска чувств).

И вновь вопрос: почему вместо такого, игнорируемого, явления, как меланхолия, внимание психиатрии полностью сосредоточено на «депрессии»? Может быть, действительно, типичной в наше время является проще организованная депрессия, а не сложная своими духовными противоречиями меланхолия? Тогда, вероятно, в очередной раз (как это случилось в первой четверти 20-го века, когда истерия стала уступать место шизофрении) мы становимся свидетелями изменения доминанты «души нашего времени», которую гораздо меньше теперь волнуют вечные вопросы, а все больше — вопросы «повышения качества жизни». Только это не означает, что меланхолия исчезла, но означает, что на нее не обращают внимания, поскольку общество в «таких» не особо-то и нуждается. Смею напомнить, что к «таким» относятся Бодлер, Верлен и многие другие великие люди, умеющие видеть обратную сторону Луны.

По моим представлениям, глубокие различия депрессии и меланхолии обусловлены, прежде всего, существенной разницей в образе смерти и отношении к ней. Ибо смерть, и в первом, и во втором случае — главный персонаж внутренних событий и переживаний, но представляющийся в разных одеждах. Так, в начале депрессии «смерть» всегда имеет субъективно-метафорический характер (т.е. расставание, утрата, непредвиденные и не запланированные изменения, к которым не готов и пр., воспринимаются как смерть (7, стр. 14). Собственно, ее внезапное появление в мире жизни, где ее как бы и не было, сообщает одиночество, чем и расстраивает настроение. На второй стадии она (смерть) приобретает объективные — внешне-наблюдаемые и фиксируемые черты: происходит выраженное снижение либидо и наступает состояние упадка, убивающее саму потенцию желания. «…Торможение угнетает любые формы инстинктивной деятельности; оно может быть выявлено объективно. Больной не хочет предпринимать каких бы то ни было усилий. Редукция импульса к движению и деятельности приводит к полной неподвижности. Никакие решения не могут быть приняты; никакие действия не могут быть начаты. Ассоциации затруднены. Больные почти ни о чем не думают; они жалуются на полное расстройство памяти, бессилие, отсутствие эмоций, внутреннюю пустоту. Упадок настроения проявляется у них в форме болезненного ощущения в груди и теле. Их тоска настолько глубока, что весь мир видится им в мрачных, серых, безрадостных тонах. Во всем они стремятся обнаружить только неблагоприятные, несчастливые моменты. Они обвиняют себя в совершенных некогда неблаговидных поступках (идея самообвинения, собственной греховности), в настоящем им ничто уже не светит (идеи самоуничижения), а будущее внушает только ужас» (720–721- курсив — мой).

Депрессия, как правило, охватывает чувствительного и ранимого человека, который вообще — «по жизни» — склонен расстраиваться в неблагоприятных для себя ситуациях. Но, в отличие от «расстройства» в простых случаях, в ситуации серьезной психотравмы настроение такого человека подвергается выраженной фрустрации, и организм (в том смысле, в котором этот термин употребляется в гештальт-терапии) не справляется. Наступает снижение либидо, и это становится «спусковым крючком» глубоких, душевных, процессов. (Хотя, безусловно, клиническая практика знает огромное количество случаев реактивной депрессии у людей с совершенно разными характерами). По сути, причиной депрессии становится внезапное озарение: бытие — это не только жизнь. В нем есть смерть. И она выражается в утрате любви.

Не то же самое мы наблюдаем при меланхолии. Человек, страдающий меланхолией, либо изначально появляется в «мир одиночества и смерти», либо, в результате страшного глубинного переворота, внезапно видит, что перед ним — «мир смерти, не жизни». Иными словами, страдающий меланхолией выделяет смерть, а не жизнь как основную фигуру Бытия. Поэтому его Бог — карающий, несправедливый и справедливый одновременно (тема наказания). Тоска, уныние и печаль — это состояния глубокого сущностного разочарования по поводу такого мироустройства, в котором нет той, необыкновенной, любви. Процессы деятельности протекают вяло, с насильственным побуждением себя. Витальные силы продуцируются с целью поддержания хоть какой-то жизни в теле, пока не наступит смерть (М: «принято, положено жить»). Но в целом в них нет необходимости. Поэтому они расходуются «на смерть», которая занимает важнейшее и наипочетнейшее место в размышлениях и рассуждениях. Здесь мы не встретим затрудненного ассоциативного процесса, напротив, — множественные связи и параллели, объясняющие, почему именно так устроен мир. Страдающий меланхолией не будет жаловаться «на полное расстройство памяти, бессилие, отсутствие эмоций, внутреннюю пустоту (Ясперс)», скорее, — на «вымотанность» (мутит). Его переживания очень богаты разочарованиями в мире, а память на «факты» очень крепка. Аутоагрессия развита сильнее, чем при депрессии. Поэтому при меланхолии пациентам свойственны высокий уровень и суицидальности (потенциальной опасности для себя), и летальности (способности и высокой вероятности покончить с собой — терминология по Шнейдману; см.8). Потому меланхолия так близка к шизофрении, но только близка, а не идентична. «При схизофрении мы имеем нарушение цельности личности, разорванность и непонятность мышления, неестественность и странность поведения, и эмоциональную тупость. В противовес этому у нашей больной единство личности сохранено полностью, она понятна и естественна с начала и до конца, притупления же чувств не только не наступило, а наоборот,- эмоциональная жизнь, сосредоточившись на одном чувстве тоски, сделалась необычайно интенсивной» (1, там же). Причина меланхолии (врожденная или приобретенная) в знании: бытие — это смерть. Она выражается в отсутствии любви. Очевидно: депрессия и меланхолия разворачиваются на разных уровнях: первая — на эмоционально-чувственном (телесном), вторая — на душевном.

…В средние века было принято считать меланхолию «баней дьявола», внутренней областью опасности, тем «местом» души, через которое дьявол может легко проникнуть вовнутрь. В первую очередь выделяли влияние Сатурна и связанной с ней «матерью демонов» — Лилит (9, стр.178). В переводе на наш современный психологический язык, при меланхолии доминируют угрожающие и пугающие деструктивные силы личностного бессознательного. В особых, достаточно часто возникающих, психических состояниях они связываются с аналогичным уровнем коллективного бессознательного (Черная Мать), поддерживающим в человеке влечение к смерти и стремление «заразить» этим состоянием других. «Меланхолик делает отчаянную попытку защититься от фобии, истерически отбрасывая ее на другого, то есть, пытаясь заразить другого смертоносным влечением к смерти, это и означает быть меланхоликом» (10. стр.12). Задержимся на миг на особом характере фобии: это — ужас поглощения. Страстно-ненасытно желая получить «ту самую» любовь, меланхолик изо дня в день создает и упрочивает фантастическую гигантскую структуру-образ «идеальной любви», от которой находится в гипнотической зависимости. Но, в связи с тем, что образ этот не живой, а виртуальный, дать (любовь) он не может. Поэтому его создатель поглощается им, и это вполне психо-физически ощущается как ужас поглощения. Не правда ли, вполне коррелирует с мифом о Кроносе и представлении о времени, повернутом вспять? Часто фобия сопровождается стигмой «пустоты, дырки в груди», смысл которой сводится к «прорве, не насыщаемой чувством».

Здесь следует отметить, что большинство меланхоликов (по моим исследованиям — до 60%) отмечены особым типом врожденного левшества^IX — психическим, и этот тип не всегда (лишь в 20–25% случаев) коррелирует с моторным или сенсорным. Иными словами, это — общее левшество, узнаваемое извне как чувствование и мышление в «стиле» правого полушария. Характерно, что такой тип асимметрии обусловливает способность к обобщению в «особом» состоянии сознания. Возможно, такое врожденное левшество в случае его декомпенсации личной историей (дефицит любви) как-то влияет на развитие меланхолии. Возможно, также, врожденная дисфункция желчевыводящих протоков или предрасположенность к ней, соответствует на физическом уровне особой, таинственной, врожденной «духовной дисфункции». Из-за первой невозможно полноценно перерабатывать пищу и усваивать ее полезный результат, вторая создает невозможность отделения «зерен от плевел», деструктивное обобщение: «бытие — это смерть». Безусловно, все это срабатывает лишь на материале личной истории, но между двумя дисфункциями, по моему представлению, существует не причинно-следственная, а конгруэнтная связь.

При депрессии деструкция-смерть вторгается извне (событие), подавляя волю и стремясь разрушить через резкое ухудшение настроения гораздо более упорядоченный, чем при меланхолии, уровень личностного бессознательного человека. Особые психические состояния возникают гораздо позже, когда от истощения волевых процессов и недостаточной деятельности лобно-височных структур мозга (особенно, слева) начинают доминировать подкорковые структуры мозга и «правый мозг» в целом, создающие условия для возникновения «особых состояний сознания». С присущим человеку правшеством или левшеством, по моим наблюдениям, это никак особенно и не связано. Но, следует подчеркнуть, что при сенсорном левшестве депрессия протекает острее, чем при моторном, и, в целом, при левшестве — глубже, чем при правшестве. Конечно, и здесь мы обнаруживаем в материале личной истории связь с недолюбленностью и уязвимостью воли.

В процессе исследования было обращено внимание на то, что соматические явления при меланхолии и при депрессии разнятся, и вряд ли их следует относить к 
одному классу — «психосоматическим болезням». Мне бы хотелось подчеркнуть, что к такому классу заболеваний до сих пор относили лишь те, которые являются следствием
психологических причин личности. Меланхолия же сама по себе коренится не на уровне социальной личности, а на гораздо более глубоком уровне: либо в первичной телесности еще не рожденного ребенка, либо в душе. В ходе клинического анализа обнаружились также существенные нюансы, не позволяющие идентифицировать недуги даже на уровне состояния/настроения. Эти нюансы при меланхолии и депрессии различаются по отношению к бытию и его составляющим (жизни и смерти, их образам и смыслам) уже на уровнях эндогенный/психогенный. Также в случае меланхолии причины обобщения находятся на уровне мировосприятия, в случае депрессии — на уровне миро-представления^X. Поэтому при меланхолии деформация и деструкция происходят на уровне миро-представления, а при депрессии — на уровне мировосприятия. Исходя из сказанного, считаю, что более адекватным было бы считать депрессию явлением психосоматическим и позиционировать ее как «расстройство настроения, приводящее к снижению либидо и состоянию упадка (снижение иммунитета, способствующее соматическим заболеваниям); в основе депрессии — психогенная деформация целостной картины бытия (появление метафорической смерти)». Меланхолию же я представляю себе как «душевный недуг и особое состояние телесности, характеризующееся соматическими стигмами; в основе меланхолии — врожденное или приобретенное нарушение целостной картины бытия (смерть-символ)». Мне представляется, что такие нюансы позволяют различать «психосоматику/стигму» и преломление темы смерти как основные критерии дифференциального диагноза: депрессия или меланхолия.

Если принять к вниманию приведенную выше клиническую картину, то становится очевидным, что психотерапия депрессии и меланхолии просто обязана быть разной. В первом случае мы помогаем пациенту справиться с темой смерти и вернуться к нормальному бытию (не только «жизни»), во втором — узнать, что, помимо смерти существует жизнь, и вместе они составляют бытие. Такая работа не может полноценно
проводиться только вербально. И, хоть вне вербального взаимодействия она просто неосуществима (особенно, в случае меланхолии), необходимо подключение телесной психотерапии, поскольку состояние переживается телесно. Ясно, что каждый специалист имеет излюбленный инструментарий, и, действительно, на определенных этапах работы могут быть задействованы техники из разных подходов телесной психотерапии — по ситуации. Однако, в связи с имеющими здесь место закономерностями, стоит придерживаться некоторых подходов и принципов. В частности, как мне видится по опыту, одним из наиболее адекватных подходов в работе и с депрессией, и с меланхолией является танатотерапия. Призванная налаживать контакт с процессами смерти и умирания (7), она располагает соответствующими концепцией, методом, техниками и феноменологией. Опыты, полученные на сессиях танатотерапии, способны очень серьезно способствовать изменению мироощущения и мировосприятия. По этой причине такие занятия могут пронизывать весь курс психотерапии, периодически уступая место другим техникам — по ситуации.

Что же до вербального взаимодействия, то ни в случае депрессии, ни, тем более, в случае меланхолии, невозможно заранее предвидеть, в каком концептуальном и практическом ключе оно будет разворачиваться. Однако, если психотерапевт взялся справляться с меланхолией, но его рабочая установка (или неподготовленность) диктует ему избегать беседы на философские или религиозные темы и провокации, то, скорее всего, его ждет очень трудное испытание: меланхолия царит в духовной (этической) сфере, и способствовать изменениям в мировоззрении, тем более, в миро-представлении, не вступая в эту сферу и не сталкивая мизантропический настрой пациента с гуманистическим мировоззрением терапевта, практически невозможно. Ясно одно: чем гибче и образованнее психотерапевт, тем свободнее он перемещается «между» психотерапевтическими и иными концепциями, проходя разными путями к цели терапии — способствовать тому, чтобы в телесности и душе восстановился баланс жизни, смерти и любви, что, по моему представлению, составляет основу гармоничного Бытия.

Примечания:
I Therapy - греч. переводится как «забота, уход, лечение»
II В частности, см. Зиновьев П.М., Душевные болезни в картинах и образах гл.7
III См., в частности, востребованный толковый словарь психиатрических терминов п/ред. В.Блейхер и И.Крук; также и другие современные словари не разводят меланхолию и депрессию.
IV Термин «меланхолия встречается у Гиппократа, Корнелиуса Цельса, Аратеуса, Галена, Авиценны. Меланхолия также описана в Ветхом и Новом Заветах (в частности, в истории царей Саула и Навуходоносра). Также особо хочется выделить бесценный по информации фолиант Роберта Бертона (17в.) «Анатомия меланхолии»
V ср. у Даля (6) толкование слов «тоска», «скука»
VI Stigma - греч. Укол, клеймо, пятно
VII В частности, любимые многими из нас декаданс и модерн в основе своей меланхоличны и красивы своей «изломанной», дисгармоничной красотой.
VIII Сверх-контроль не имеет ничего общего с нормально организованным контролем - функцией ума, призванной обеспечить внимание, прогнозирование и выполнение целей и задач. Функция сверх-контроля сводится к недопущению продуктивных, творческих мыслей, чувств и обобщений через образование навязчивостей.
IX Под «левшеством» и «правшеством» подразумевается доминирование того или иного полушария большого мозга, а не «ведущая» левая или правая рука.
X «Миро-представление - создание человеком в своем сознании образа (образной картины) мира, вселенной» (11, стр. 31). Не то же самое, что «мировоззрение», где в основе определения лежит глагол «взирать - смотреть, глядеть, устремлять взор, обращать внимание (6). Мировоззрение - этап, предшествующий миро-представлению.

Список литературы:
1. Зиновьев П. М., Душевные болезни в картинах и образах
2. Ясперс К., Общая психопатология, М., Практика, 1997 
3. Толковый словарь психиатрических терминов п/ Блейхер В. и Крук И.
4. Ганнушкин П. Б. Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика. Гл. Циклоиды
5. Каплан Г. И., Сэддок Б.Дж., Клиническая психиатрия, М.Медицина, 1994 
6. Даль В. Толковый словарь живого великорусского языка
7. Баскаков В., Танатотерапия: теоретические основы и практическое применение, ИОИ, М., 2007 
8. Шнейдман Э., «Душа самоубийцы», М., Смысл, 2001 
9. Махов А., Hostis antiquus: категории и образы средневекоой христианской демонологии, М.. Интрада, 2006 
10. Ф.Дольто, Ж.-Д. Назьо. «Ребенок зеркала», PerSe, М., 2004 
11. Н. Л. Павлов. Алтарь. Ступа. Храм, М., ОЛМА-ПРЕСС. 2001